Auch wenn die Strahlentherapie als lokale Tumortherapie gilt, hat sie systemische Effekte. Bereits in den 50er Jahren des letzten Jahrhunderts wurde beobachtet, dass die Strahlentherapie nicht nur den bestrahlten Tumor verkleinerte, sondern in Zuge dessen auch Fernmetastasen, die gar nicht im Bestrahlungsfeld lagen, schrumpfen ließ. Dieses Phänomen wird als abscopaler Effekt bezeichnet und lässt sich nur dadurch erklären, dass die Strahlentherapie eine immunologische Reaktion im Körper auslöst, die wahrscheinlich mit dem programmierten Zelltod (Apoptose) der bestrahlten Tumorzellen zusammenhängt. Mit dem Aufkommen der Checkpointinhibitoren in der letzten Dekade steht wiederum eine effektive immunmodulierende Krebstherapie zur Verfügung, die heute bereits beim Melanom, nichtkleinzelligen Lungenkrebs, bei Nierenzellkarzinomen und Plattenepithelkarzinomen zum Einsatz kommt. Doch nicht jeder Patient spricht auf die reine Immuntherapie an. Je nach Tumorentität sind dies lediglich 20 – 40% der Patienten. Die Überlegung, die Strahlentherapie und Checkpointinhibitoren kombiniert einzusetzen, um synergistisch die Immunantwort zu verstärken, lag daher nahe und wurde in mehreren Studien untersucht. Aktuelle Daten für diese Kombinationstherapie liegen u.a. zum nichtkleinzelligen Lungenkrebs vor und sind trotz formaler Limitationen sehr ermutigend. Zudem werden derzeit personaliserte Ansätze der Radioimmuntherapie bei Kopf-Hals-Tumoren getestet.

Daten mit „Strahlkraft“ zum nichtkleinzelligen Lungenkrebs: Radioimmuntherapie verdreifachte das progressionsfreie Überleben und verdoppelte die Ansprechrate
Präklinische Daten und erste Studien hatten bereits vielversprechende Ergebnisse gezeigt. 2019 wurden zwei Arbeiten publiziert, die eine enorme „Strahlkraft“ haben:
 Bauml et al. [1] hatten in ihrer monozentrischen, einarmigen Phase-2-Studie die Wirksamkeit des PD-1-Inhibitors Pembrolizumab untersucht. 45 Patienten mit bis zu vier Metastasen erhielten zunächst eine lokal ablative Therapie. 4-12 Wochen nach Abschluss dieser Therapie erhielten sie dann Pembrolizumab (200 mg i.v. alle drei Wochen). Im Ergebnis zeigte sich ein medianes progressionsfreies Überleben von 19,1 Monaten bei diesen Patienten – ohne Lebensqualitätseinbußen und ohne relevant erhöhte Nebenwirkungsrate. „Wie die Studienautoren anführten, betrug das PFS in Studien, in denen vergleichbare Patienten lediglich eine alleinige lokal ablative Therapie erhalten hatten, 6,6 Monate. Das heißt, dass durch die Radioimmuntherapie das progressionsfreie Überleben fast verdreifacht wurde“, betonte Prof. Fietkau, Erlangen, Präsident der DEGRO. Allerdings wies er auch auf die Schwächen der Studien hin: Es handelte sich nicht um eine
randomisierte Vergleichsstudie – und außerdem zählte die operative Entfernung zu den lokal ablativen Therapien, auch wenn die Mehrheit der Patienten eine Radiotherapie oder Radiochemotherapie erhalten hatten. „Formal ist es daher nicht korrekt, die Ergebnisse auf die Radioimmuntherapie zu extrapolieren“, so der DEGRO-Präsident. Doch auch die randomisierte Phase-3-PACIFIC-Studie, die 2017 im New England Journal [2] publiziert wurde, kam zu einem ähnlichen Ergebnis: Die Patienten mit metastasiertem nichtkleinzelligen Lungenkrebs hatten nach einer Radiochemotherapie entweder Placebo oder den Checkpointinhibitor Durvalumab erhalten. Das mediane PFS betrug im Verumarm 16,8 Monate und in der Placebogruppe 5,6 Monate. Auch hier war also der Zeitraum, in der die Erkrankung nicht weiter voranschritt, fast dreimal so lang. Eine aktuelle Auswertung der PACIFIC-Kohorte [3] bestätigte auch einen Therapievorteil der Radioimmuntherapie im Hinblick auf das 3-Jahres-Gesamtüberleben.
 In der Phase-3-Studie von Theelen et al. [4] wurde der Effekt von Pembrolizumab nach Bestrahlung aller Metastasen der Patienten mit nichtkleinzelligen Lungenkrebs untersucht. Die insgesamt 76 Patienten erhielten entweder die alleinige Therapie mit dem Checkpointinhibitor (Kontrollgruppe) oder eine Kombinationstherapie aus stereotaktischer Bestrahlung plus Pembrolizumab (Behandlungsgruppe). Das PFS betrug im Kontrollarm 1,9 Monate, im Behandlungsarm 6,6 – konnte also auch hier um den Faktor 3 verlängert werden (erreichte dennoch kein statistisches Signifikanzniveau) . Außerdem wurde eine Verdopplung des medianen Gesamtüberlebens erreicht (7,6 Monate vs. 15,9 Monte – hier konnte ebenfalls kein Signifikanzniveau erreicht werden). Der primäre Studienendpunkt war die allgemeine Ansprechrate – und auch der wurde verfehlt, obwohl die Ansprechrate im Prüfarm 36% und im Kontrollarm 18% betrug. „Leider wurde die statistische Signifikanz mit der Annahme einer Verbesserung von 20% auf 50% kalkuliert, daher fiel die Studie negativ aus. Dennoch werten wir das Ergebnis als sehr deutliches Signal“, so Fietkau. Auch gebe die Studie Aufschluss über eine mögliche Personalisierung der Radioimmuntherapie, denn es waren hauptsächlich die Patienten mit PD-L1-negativen Tumoren, die von der zusätzlichen Bestrahlung profitierten.
Personalisierte Radioimmuntherapie bei Kopf-Hals-Tumoren
2018 wurde in Erlangen die Check-Rad-CD8- Studie [5] zur Radioimmuntherapie bei Patienten mit lokal fortgeschrittenen Kopf-Hals-Tumoren gestartet. Zwei Besonderheiten: In dieser Studie werden zwei Checkpointinhibitoren mit der Strahlentherapie kombiniert, die unterschiedliche Signalwege blockieren. Außerdem werden die Patienten vor Randomisierung nach ihrem immunologischen Status selektiert. Dafür erhalten sie vorab eine Chemoimmuntherapie. Im Anschluss wird dann Tumorgewebe entnommen und feingeweblich untersucht. Nur Patienten, bei denen ein Anstieg von zelltoxischen T-Zellen nachweisbar ist, erhalten die Radioimmuntherapie, die anderen eine Radiochemotherapie. „Im Prinzip wird hier vorab geprüft, welche Patienten überhaupt auf die immunmodulierende Therapie ansprechen“, erklärte Prof. Fietkau. „Bei bisherigen Vergleichsstudien wurden auch immer Therapieversager eingeschlossen, man benötigte dann große Fallzahlen, um überhaupt ein Signifikanzniveau erreichen zu können. Ein solcher auf die Tumorbiologie personalisierter Ansatz ist ökonomisch und kann zu aussagekräftigeren Studienergebnissen führen.“
Abschließend erklärte Prof. Rainer Fietkau, Erlangen, Präsident der DEGRO, auf dem Deutschen Krebskongress: „Wir glauben, dass die personalisierte Radioimmuntherapie den zukünftigen Therapiestandard bei vielen Krebsindikationen in fortgeschrittenen Stadien darstellen kann.“

Literatur[1] Bauml JM, Mick R, Ciunci C, Aggarwal C, Davis C, Evans T, Deshpande C, Miller L, Patel P, Alley E, Knepley C, Mutale F, Cohen RB, Langer CJ. Pembrolizumab After Completion of Locally Ablative Therapy for Oligometastatic Non-Small Cell Lung Cancer: A Phase 2 Trial. JAMA Oncol. 2019 Jul 11. doi: 10.1001/jamaoncol.2019.1449.[2] Antonia SJ, Villegas A, Daniel D et al. Durvalumab after Chemoradiotherapy in Stage III Non-Small-Cell Lung Cancer. N Engl J Med. 2017 Nov 16;377(20):1919-1929. doi: 10.1056/NEJMoa1709937.[3] Gray JE, Villegas A, Daniel D et al. Three-Year Overall Survival with Durvalumab after Chemoradiotherapy in Stage III NSCLC-Update from PACIFIC. J Thorac Oncol. 2019 Oct 14. pii: S1556-0864(19)33529-4. doi: 10.1016/j.jtho.2019.10.002. [Epub ahead of print] [4] Theelen WSME, Peulen HMU, Lalezari F, van der Noort V, de Vries JF, Aerts JGJV, Dumoulin DW, Bahce I, Niemeijer AN, de Langen AJ, Monkhorst K, Baas P. Effect of Pembrolizumab After Stereotactic Body Radiotherapy vs Pembrolizumab Alone on Tumor Response in Patients With Advanced Non-Small Cell Lung Cancer: Results of the PEMBRO-RT Phase 2 Randomized Clinical Trial. JAMA Oncol. 2019 Jul 11. doi: 10.1001/jamaoncol.2019.1478[5] Check-Rad-CD8- Studie. Studiensynopse abrufbar unter: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03426657

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Ungefähr 1,5% Prozent aller Dickdarmkrebserkrankungen haben ihren Sitz im Analkanal. Im Gegensatz zu anderen Darmkrebsarten nimmt die Häufigkeit des Analkarzinoms jährlich um einige Prozent zu [2]. Die Inzidenz des Analkarzinoms liegt für Frauen ca. bei 1,9 von 100.000 bzw. 1,1 von 100.000 für Männer (Daten von 2012 [2]); der Altersgipfel liegt um die 60 Jahre. Ursächlich ist in 80 bis 85 % der Fälle eine Infektion mit humanen Papillomaviren (HPV) [3], hinzu kommen als Risikofaktoren Immunschwäche und Rauchen. Die Symptome ähneln oft denjenigen von Hämorrhoiden (z. B. Blut im Stuhl, Juckreiz, schmerzhafter Stuhlgang). Die frühesten Tumorstadien sind oft asymptomatisch und sie stellen einen Zufallsbefund dar bzw. werden bei der Darmkrebsvorsorge mittels Darmspiegelung erkannt.
Tumoren im Analkanal unterscheiden sich feingeweblich von Tumoren des übrigen Enddarmes. Während im Analkanal Plattenepithelkarzinome vorliegen, treten im übrigen Dickdarm Adenokarzinome auf. Bis zu den 1980er Jahren bestand die Therapie des Analkarzinoms in einer Operation, bei der meistens der gesamte Analkanal einschließlich des Schließmuskels entfernt und dementsprechend ein permanenter künstlicher Darmausgang angelegt werden musste [4]. Seitdem hat sich die Therapie drastisch gewandelt, der Einsatz der lokalen Strahlenchemotherapie macht inzwischen in den allermeisten Fällen eine Operation unnötig. Da Plattenepithelkarzinome des Analkanals besser auf eine Strahlenchemotherapie ansprechen als Adenokarzinome des Darms, stellt sie heute die Therapie der Wahl dar und ermöglicht oft eine funktionserhaltende Behandlung.
Standardbehandlung ist heute die simultane, kombinierte Strahlenchemotherapie, wodurch die 5-Jahres-Überlebensrate nach der Erstdiagnose eines Analkarzinoms abhängig vom Tumorstadium 70 bis über 90 Prozent beträgt [3, 5]. Die derzeitige Standardradiochemotherapie [4] umfasst die Bestrahlung des Tumors, der Leisten- und Beckenlymphknoten (Gesamtdosis von 50,4–59,4 Gy) und eine simultane intravenöse Chemotherapie (5-Fluorouracil an Tag 1–4 sowie Tag 29–32 und Mitomycin C an Tag 1 und 29). Durch immer modernere Bestrahlungstechniken wurden über die Jahre die Nebenwirkungen (besonders der Haut) deutlich reduziert.
Eine kürzlich publizierte retrospektive Studie [1] sollte nun anhand geeigneter früherer Studien (1987-2008) die Bedeutung bestimmter Strahlentherapie-bezogener Parameter im Hinblick auf die Therapieergebnisse, d. h. progressionsfreies 5-Jahres-Überleben (PFS), örtliche Tumorrückfälle
(lokoregionäre Rezidive) und Toxizität, evaluieren. In einer gepoolten Analyse von Patienteneinzeldaten
aus sieben großen, multimodalen Studien (Phase II und III; erste geeignete Studie von
1994) wurden dazu die Gesamtstrahlendosis, Bestrahlungsintervalle und Gesamtbestrahlungszeit
quantifiziert. 1.343 Patienten konnten in die Analyse einbezogen werden. Die lokale Rückfallrate in
den ersten 5 Jahren nach Therapie (22,8%) korrelierte signifikant positiv mit männlichem Geschlecht
(p=0,045), Größe der Ausgangstumoren (p<0,001) und einer längeren Gesamtbestrahlungszeit
(p=0,03). Das 5-Jahres-PFS lag bei 65,7%, das 5-Jahres-Gesamtüberleben bei 76,7%. Die besten
Überlebens-Raten (PFS sowie Gesamtüberleben) hatten Patienten mit weiblichen Geschlecht
(p<0,001), kleineren Ausgangstumoren (p<0,001 bzw. p=0,027) und kürzeren
Gesamtbestrahlungszeiten (p=0,025 bzw. p=0,026).
„Im Fazit ist und bleibt beim Analkarzinom die Radiochemotherapie der Goldstandard“, kommentiert
Prof. Dr. med. Stephanie E. Combs, Pressesprecherin der DEGRO. „Die besondere Herausforderung
bei der Bestrahlung des Analkanalkarzinoms ist die kurative Zielsetzung bei möglichst optimalem
Funktionserhalt des Schließmuskels und möglichst geringen bzw. akzeptablen Nebenwirkungen an
Haut und Darmschleimhaut. Dies gelingt dank verbesserter und neuer radiologischer Techniken
immer besser.“
„Die Radioonkologie unternimmt vielfältige Anstrengungen, um die lokale Rückfallrate von ca. 22%
noch weiter zu verbessern“, ergänzt Univ.-Prof. Dr. Rainer Fietkau, Erlangen, Präsident der DEGRO.
„Dies erfolgt derzeit im Rahmen von Studien, bei der die Strahlenchemotherapie mit einer
Überwärmungstherapie (Hyperthermie) oder einer Immuntherapie kombiniert wird.“ So untersucht
die von der Deutschen Krebshilfe geförderte randomisierte Phase-2-Studie „RADIANCE“ unter
Federführung der Klinik für Strahlentherapie des Universitätsklinikum Frankfurt den Zusatznutzen
eines sogenannten PD-L1 Immuncheckpoint-Inhibitors zur Standardstrahlenchemotherapie [6] und
nach ersten ermutigenden Ergebnissen zum Nutzen der Kombinationstherapie aus
Strahlenchemotherapie und Hyperthermie [7] wurde in Erlangen die HyCAN-Studie, eine Phase-3-
Studie, gestartet.
„Doch Vorsorge ist besser als Therapie. Wir hoffen, dass durch die von der STIKO empfohlene HPVImpfung
aller Mädchen und Jungen in den kommenden Jahrzehnten die Rate an Analkarzinomen
deutlich senkt – die DEGRO appelliert daher an die Eltern, ihre Kinder im frühen Teenager-Alter
gegen HPV impfen zu lassen“, so der Experte.

Literatur[1] Rivin Del Campo E, Matzinger O, Haustermans K et al. Pooled Analysis of external-beam RADiotherapy
parameters in phase II and phase III trials in radiochemotherapy in Anal Cancer (PARADAC). Eur J Cancer 2019
Nov; 121:130-143[2] Buttmann-Schweiger N, Kraywinkel K. Reporting of colorectal cancer (ICD-10 C18-C21): Decline in colorectal
cancer incidence does not apply to temporal anal cancer trends in Germany. Oncol Res Treat 2016; 39(suppl 1)
VII–191, ID 0330 Seite 69 (https://www.karger.com/Article/Pdf/444354)[3] https://www.krebsgesellschaft.de/onko-internetportal/basis-informationen-krebs/krebsarten/anderekrebsarten/
analkrebs/haeufigkeit-anatomie-ursachen-und-vorbeugun.html[4] Loch H, Loch F. Analkarzinom. Coloproctology 2019; 4 Print ISSN: 0174-2442 Elektronische ISSN: 1615-
6730 https://doi.org/10.1007/s00053-019-0372-y[5] Bussen D. Nachsorge bei Analkarzinom: Was ist wichtig, was ist überflüssig? Onkologe 2007; 13: 1017–21[6] https://www.krebshilfe.de/informieren/presse/neues-aus-der-forschung/millionenfoerderung-fuerforschung-
zur-immuntherapie[7] Ott OJ, Schmidt M, Semrau S et al. Chemoradiotherapy with and without deep regional hyperthermia for
squamous cell carcinoma of the anus. Strahlenther Onkol 2019;195(7):607-614. doi: 10.1007/s00066-018-
1396x

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Jedes Jahr erhalten in Deutschland fast 65.000 Männer die Diagnose Prostatakrebs. Nicht allein die Erkrankung ist ein Schock für die Betroffenen, viele Patienten fühlen sich auch überfordert, wenn sie relativ zügig eine Therapieentscheidung fällen sollen. In den frühen, nicht-metastasierten Erkrankungsstadien, in denen Prostatakrebs am häufigsten diagnostiziert wird, haben die Patienten die Wahl zwischen Operation, Strahlentherapie und des „Zuwartens“ mit engmaschigem Beobachten („active surveillance“, eine aktive Therapie wird erst eingeleitet, wenn der Tumor zu wachsen beginnt). Der behandelnde Urologe berät den Patienten und klärt über die Vor- und Nachteile aller Verfahren auf, die bisher medizinisch als etwa gleichwertig eingestuft wurden.
Doch hier liegt möglicherweise ein „Bias“ im System, denn der beratende Urologe kann nur eine der angebotenen Therapieformen selbst durchführen: die Operation. Die Mehrzahl der Patienten in Deutschland entscheidet sich für den chirurgischen Eingriff, was aber nicht an einer unausgewogenen Aufklärung der Kollegen liegt, sondern vor allem psychologisch erklärbar scheint: Der Patient fasst Vertrauen zu dem Arzt, den er ggf. seit Jahren kennt, der ihm die Diagnose vermittelt und mit ihm die möglichen Therapiewege bespricht – und da liegt es nahe, dass der Patient auch eher die Therapieform wählt, die dieser Arzt selbst durchführen könnte. „Das ist vermutlich der Grund, warum die Strahlentherapie als „Firstline“-Therapie bei Prostatakrebs unterrepräsentiert ist, obwohl sie ebenso gute Ergebnisse zeigt und mit weniger Neben- und Folgewirkungen einhergeht als die OP, wie die ProtecT-Studie im vergangenen September gezeigt hat“, erklärt Prof. Dr. Daniel Zips vom Universitätsklinikum Tübingen.
In der ProtecT-Studie [1, 2] wurden 1.643 Patienten eingeschlossen und randomisiert. Nach zehn Jahren zeigte sich, dass die Patienten im Hinblick auf Erkrankungsprogression und Metastasierung von einer frühzeitigen Intervention (Operation oder Strahlentherapie) profitierten. Zwischen der Operation und Strahlentherapie gab es hinsichtlich der Wirksamkeit keine signifikanten Unterschiede, aber die Operation ging mit einer stärkeren Beeinträchtigung der Sexual- und der Harnwegsfunktion einher. Nach sechs Jahren waren 17% der operierten Patienten noch inkontinent (im Vergleich zu 4% der bestrahlten Patienten) und bei 22% konnte sich keine Erektion einstellen (im Vergleich zu 12% der bestrahlten Patienten). „Beides, Inkontinenz und Impotenz, sind Therapiefolgen, die die Lebensqualität der Patienten beeinträchtigen können und in einem deutlich geringeren Maße nach der Strahlentherapie auftreten. Die muss im Zusammenhang mit den etwas häufiger nach Bestrahlung auftretenden Nebenwirkungen am Darm mit den Patienten diskutiert werden“, so Professor Zips.
Prof. Dr. Stephanie E. Combs, Pressesprecherin der Deutschen Gesellschaft für Radiologie (DEGRO), sieht daher Bedarf, die Öffentlichkeit über die radioonkologische Behandlung zu informieren. „Die Strahlentherapie wird als „Firstline“-Therapie bei Tumoren, die auf die Prostata begrenzt sind und keine Metastasen gebildet haben, unterschätzt. Die wenigsten Patienten wissen, dass sie ebenso effizient ist wie die Operation, aber mit weniger Folgekomplikationen einhergeht. Die DEGRO setzt sich dafür ein, dass die Strahlentherapie in der Therapie des Prostatakarzinoms in ihrer ganzen Bandbreite wahrgenommen wird und eben nicht nur als `Salvage-Therapie´ nach Rückfall erwogen wird.“ Auf der Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Radioonkologie (DEGRO) in Berlin wurde daher diskutiert, wie die moderne Strahlentherapie als Ersttherapie stärker in den Fokus der Patienten und Behandler gerückt werden kann. Dabei ging es neben Aspekten der interdisziplinären  Versorgung auch um die Information der Öffentlichkeit über erfolgreiche Innovationen wie der bildgeführten Strahlentherapie und der Hypofraktionierung [3].

Referenzen[1] Hamdy FC; Donovan JL, Lane JA et al. 10-Year Outcomes after Monitoring, Surgery, or Radiotherapy for Localized Prostate Cancer. N Engl J Med 2016; 375:1415-1424 [2] Donovan JL und die ProtecT Study Group. Patient-Reported Outcomes after Monitoring, Surgery, or Radiotherapy for Prostate Cancer. N Engl J Med. 2016; 1425-1437 [3] Höcht S, Aebersold DM, Albrecht C et al. Hypofractionated radiotherapy for localized prostate cancer. Strahlenther Onkol 2017 ;193: 1-12

Das Hodgkin-Lymphom (auch Morbus Hodgkin) gehört zu den bösartigen Erkrankungen des lymphatischen Systems und befällt in erster Linie die Lymphknoten. Aber auch andere Organe wie die Milz oder die hinter dem Brustbein gelegene Thymusdrüse, die Lunge, das Knochenmark oder die Leber können betroffen sein. Die jährliche Inzidenz beträgt 2-3/100.000 [1], sodass das Hodgkin-Lymphom eine der häufigsten Krebserkrankungen junger Erwachsener ist (mittleres Alter 42-44 Jahre, zwei Erkrankungsgipfel: bei 20-30 Jahren und nach dem 55. Lebensjahr). Die Erkrankung ist heute mehrheitlich heilbar und das 5-Jahresüberleben beträgt über 90%. Das war nicht immer so – die Anfänge der Hodgkin-Therapie reichen in die frühen 20er Jahre des 20. Jahrhunderts zurück, als man entdeckte, dass eine Heilung allein mit einer Strahlentherapie möglich ist. Diese bemerkenswerte Historie wird Prof. Richard Hoppe, Stanford/ USA, in einer „Keynote Lecture“ illustrieren. Prof. Hoppe gilt als ein Pionier und Vorreiter der Hodgkin-Behandlung und ist weltweit ein gern gesehener Gast auf radioonkologischen Kongressen.

Aktuell werden Hodgkin-Lymphome meist kombiniert mittels Strahlen- und Chemotherapie, entsprechend der S3-Leitlinie [2], behandelt. Das gute Überleben nach einer modernen Hodgkin-Therapie wirft die Frage auf, inwieweit die Therapieintensität und damit langfristige Folgen (wie Herz- und Lungenschäden oder Sekundärtumoren) zu verringern sind, bei gleichzeitigem Erhalt der exzellenten Behandlungsergebnisse.
„Um die therapieassoziierte Morbidität und Mortalität zu senken, wird seit mehr als 30 Jahren in großen Studien an der Optimierung bzw. Minimierung der Therapie geforscht – ohne dass dabei Effektivitätseinbußen riskiert werden düfen“, erläutert Prof. Dr. Hans Eich, Tagungspräsident des DEGRO-Kongresses 2019 und Direktor der Klinik für Strahlentherapie-Radioonkologie der Universitätsklinik Münster. Er ist zudem stellvertretender Leiter der Referenzstrahlentherapie der Deutschen Hodgkin Lymphom Studiengruppe (GHSG) und Mitglied des Steering Committee der International Lymphoma Radiation Oncology Group (ILROG), Vorstandsmitglied des Kompetenznetzes Maligne Lymphome e.V. (KML) sowie Mitglied des Leitungsgremiums der German Lymphoma Alliance (GLA).
Weitere Keynote-Speaker sind dieses Jahr Prof. Dr. Dr. h.c. Andreas Engert, Köln und Prof. Dr. Umberto Ricardi, Turin/Italien. Prof. Engert, Chairman und Leiter der GHSG, wird „Aktuelle Ergebnisse und Perspektiven der Deutschen Hodgkin-Lymphom Studiengruppe“ vortragen [3]. Die GHSG (mit ihrer Zentrale in Köln) vernetzt über 400 Tumorzentren aus fünf europäischen Ländern. „Die GHSG konnte bereits über 20.000 Patienten in Studien einschließen – eine respektable Zahl wie sie in diesem Umfang weltweit nur selten anzutreffen ist“ betont Prof. Eich.
Die 16. Studie der GHSG (HD16) [4] ist eine randomisierte, multizentrische Phase-III-Studie und untersucht eine mögliche Individualisierung der risikoadaptierten Chemo- und Strahlentherapie für Patienten mit frühen Stadien des Hodgkin Lymphoms in der Primärtherapie. Patienten im Alter von
18-75 Jahren mit der Erstdiagnose eines Hodgkin-Lymphoms wurden randomisiert in eine Standard- und eine experimentelle Gruppe eingeteilt. Alle erhielten gleichermaßen zwei ABVD-Chemotherapie-Zyklen (Adriamycin, Bleomycin, Vinblastin und Dacarbazin). Danach erfolgte eine Untersuchung mittels Positronen-Emissions-Tomographie (PET) zur Kontrolle des Therapieansprechens auf ABVD. Die Patienten des Standardarms erhielten ungeachtet dessen alle eine Bestrahlung als involved-field Bestrahlung mit 20 Gy. Im experimentellen Arm wurden nur die Patienten mit 20 Gy bestrahlt, die PET-positiv waren, d. h. die noch stoffwechselaktive (metabolische) Tumorreste in der Bildgebung aufwiesen. PET-negative Patienten wurden nicht bestrahlt. Studienziel war es zu evaluieren, ob die PET-stratifizierte Therapie gegenüber der kombinierten Chemo-Strahlentherapie hinsichtlich des progressionsfreien Überlebens nicht unterlegen ist. Nach der Präsentation erster Ergebnisse auf dem internationalen Hodgkinkongress im letzten Jahr wird die Publikation dieser innovativen Studie in Kürze erwartet. „Konzepte zur Minimierung der Toxizität ohne Verschlechterung der Therapieeffektivität können künftig entscheidend zu den Langzeitergebnissen der Hodgkin-
Behandlung beitragen“, so Prof. Eich. „Dennoch wird bei einem nicht unerheblichen Teil der Patienten die Bestrahlung für eine Heilung weiterhin erforderlich sein. Wir hoffen, künftig diese Patienten bereits im Vorfeld PET-diagnostisch zu identifizieren.“
Die Therapieintensität muss sorgsam abgewogen werden, um nicht durch Langzeittoxizitäten die gute Langzeitprognose zu belasten. Es gibt jedoch auch besonders aggressive Tumorarten. Prof. Ricardi, Turin/Italien, Präsident der Europäischen Gesellschaft für Strahlentherapie und Onkologie (ESTRO – European Society for Radiotherapy and Oncology) wird im Rahmen einer weiteren „Keynote Lecture“ einen Vortrag zur „Rolle der Strahlentherapie bei aggressiven Lymphomen“ halten [5]. Außerdem wird ihm auf dem Jahreskongress die DEGRO-Ehrenmitgliedschaft verliehen.
Neben besonders aggressiven Lymphomarten stellen therapieresistente Verläufe sowie Rückfälle (Rezidive) des Hodgkin-Lymphoms eine große Herausforderung für die Behandlung dar, da das optimale Vorgehen in diesen Situationen nicht abschließend geklärt ist. Eine weitere Studie, die auf dem DEGRO-Kongress vorgestellt wird [6], untersuchte bei 17 Patienten eines Zentrums die Rezidivmuster des Hodgkin-Lymphoms und analysierte dabei die klinische Bedeutung der
Radiotherapie. Zum Rezidiv kam es im Median nach zwei Jahren. Frühe Hodgkin-Stadien hatten ein mittleres rezidivfreies Überleben von 7,8 Jahren, intermediäre und fortgeschrittene Stadien hingegen nur von 1,6 und 2,2 Jahren. Bei Patienten, die eine Strahlentherapie erhalten hatten, traten die
Rezidive später auf als ohne Bestrahlung (Median 2,8 gegenüber 1,3 Jahren). Etwa die Hälfte der Rezidivpatienten wurde bestrahlt und auch bei einem zweiten Rezidiv erhielten viele Patienten eine erneute Strahlentherapie. „Die Strahlentherapie als Lokaltherapie hat somit auch bei der Rezidivbehandlung des Hodgkin-Lymphoms eine wichtige Rolle“, kommentiert Prof. Eich.
Weitere wissenschaftliche Beiträge zum Hodgkin-Lymphom auf dem Jahreskongress der DEGRO befassen sich mit dem „Pro und Kontra“ einer intensitätsmodulierten Radiotherapie (IMRT), mit dem Stellenwert der Radiotherapie bei Kindern sowie der Protonenbestrahlung von Befällen im
Mittelfellraum (Mediastinum). Im Fall der Protonentherapie stellt das „Pencil Beam Scanning (PBS)“ eine neue Technik dar [7], um auch Patienten mit besonders hohem Risiko für Strahlenschäden effektiv und sicher zu behandeln.
„Zusammenfassend liegen die Studienschwerpunkte beim Morbus Hodgkin heute auf der Therapie-Deeskalation für frühe Erkrankungsstadien“, so Frau Prof. Dr. Stephanie E. Combs, Pressesprecherin der DEGRO. „Zudem müssen die Therapieempfehlungen für intermediäre und fortgeschrittene Stadien sowie bei Rezidiven konkretisiert und optimiert werden.“ Sie ergänzt abschließend: „In allen Fällen bleibt natürlich eine gute Nachsorge essenziell für die Patienten, damit Rezidive und späte Therapietoxizitäten rechtzeitig erkannt und behandelt werden.“

Literatur
[1] Rancea M, Engert A, von Tresckow B et al. Hodgkin’s lymphoma in adults: diagnosis, treatment and follow-up. Dtsch
Arztebl Int 2013; 110 (11): 177-83, 183e1-3
[2] https://www.leitlinienprogramm-onkologie.de/leitlinien/hodgkin-lymphom/
[3] Engert A. Aktuelle Ergebnisse und Perspektiven der Deutschen Hodgkin-Lymphom Studiengruppe (GHSG). HL03-2 –
DEGRO-Kongress Münster 2019
[4] Baues C. Stellenwert der konsolidierenden Involved Field Radiotherapie in frühen Stadien des Hodgkin Lymhoms
Endauswertung der HD 16 Studie. SY21-2 – DEGRO-Kongress Münster 2019
[5] Ricardi U. The role of radiotherapy in aggressive lymphoma. HL03-1 – DEGRO-Kongress Münster 2019
[6] Oertel M, Kriz J, Kerkhoff A et al. Rezidivmuster des Hodgkin-Lymphoms – eine klinische Analyse zur Bedeutung der
Radiotherapie. P13-4-jD – DEGRO-Kongress Münster 2019
Außerdem in: Constine LS, Yahalom J, Ng AK et al. The Role of Radiation Therapy in Patients With Relapsed or Refractory
Hodgkin Lymphoma: Guidelines From the International Lymphoma Radiation Oncology Group. Int J Radiat Oncol Biol Phys
2018; 100 (5): 1100-18
[7] Dědečková K, Kubeš J, Zapletalová S et al. Protonenbestrahlung mit der Technologie Pencil Beam Scanning für Patienten
mit mediastinalem Hodgkin Lymphom: Akute Toxizität und kurzfristige therapeutische Ergebnisse. VS06-1 – DEGRO-
Kongress Münster 2019

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Brustkrebs ist in Deutschland die häufigste Krebserkrankung bei Frauen [1, 2]. Jedes Jahr erkranken daran über 70.000 Frauen (und ca. 700 Männer). Neben der primären Operation kommt bei der Mehrheit der Patientinnen eine moderne Strahlentherapie (mit oder ohne Hormon-, Chemo- oder weitere medikamentöse Therapien) zum Einsatz, die einen großen Anteil daran hat, dass die Heilungschancen in den letzten Jahrzehnten deutlich zugenommen haben. Die 5-Jahres-

Überlebensrate liegt heute bei ca. 88 %, die 10-Jahres-Überlebensrate bei 82 %.
Neben der klassischen Schulmedizin wird auch auf anderen Gebieten geforscht, um das Überleben der Patientinnen weiter zu verbessern. Ein großes Forschungsfeld stellt heute in jeder Hinsicht die Ernährung dar. Ernährungsergänzungsmittel sind wörtlich „in aller Munde“, so auch die sogenannten
Antioxidantien, zu denen Vitamine (wie Vitamin C und E), Mineralien (wie Zink und Selen) und sekundäre Pflanzenstoffe (wie Carotinoide, Flavonoide, Saponine) gehören. Antioxidantien (auch Radikalfänger) werden oft als lebensmittelchemische Wunderwaffe beschrieben, da sie unsere Zellen vor Schäden durch freie Radikale schützen.
Freie Radikale entstehen als Abfallprodukte bei normalen Stoffwechselvorgängen; es handelt sich dabei um sauerstoffhaltige, chemisch instabile und daher sehr reaktionsfreudige Moleküle, die nach dem Muster einer Kettenreaktion andere Moleküle bzw. Zellen angreifen (oxidieren) und schädigen. Ihr Auftreten lässt sich nicht vermeiden, aber der Körper besitzt antioxidative Mechanismen. Bestimmte Umstände verstärken jedoch die Entstehung aggressiver Radikalverbindungen,
beispielsweise Stress, Zigarettenrauch, falsche Ernährung, Sonnenbaden, Umwelttoxine und andere Umwelteinflüsse. Ein Überschuss an freien Radikalen, die der Körper nicht mehr ausreichend abfangen kann, bewirkt oxidativen Zellstress, d. h. intakte Moleküle, Eiweiße und Enzyme, Zellmembranen und Rezeptoren
der Zelloberflächen, aber auch die DNA, werden in zunehmendem Maße oxidiert und in ihren Funktionen gestört. So scheint oxidativer Stress im Zusammenhang mit vielen Erkrankungen und Beschwerden zu stehen. Dies betrifft besonders die Alterung und Schädigung von Blutgefäßen und des Herz-Kreislauf-Systems, der Haut (Zerstörung von Kollagen), Augen und Gelenke. Auch bei der Krebsentstehung spielen freie Radikale eine Rolle. Eine gesunde Ernährung, die unter anderem reich an Antioxidantien ist, wirkt daher prinzipiell der Entstehung von Krebs entgegen.
Ob die Nahrungssupplementierung mit Antioxidantien jedoch für Krebspatienten, insbesondere während der Therapie von Nutzen ist, wird kontrovers diskutiert [3]; die Ergebnisse bisheriger Studien waren insgesamt nicht eindeutig und uneinheitlich. Die offiziellen Empfehlungen lauten, dass während Bestrahlung und/oder Chemotherapie soweit möglich auf Antioxidantienzusätze verzichtet werden sollte [4], weil der antioxidative Schutzeffekt die Wirkung einer Krebstherapie abschwächen kann, da nicht nur gesunde Zellen, sondern auch Krebszellen vor Schäden bewahrt werden.
Eine neue Studie aus Deutschland [5] hat nun diese Warnungen bestätigt – zumindest für Patientinnen mit postmenopausalen Brustkrebserkrankungen während laufender Therapie. Die Forscher analysierten, ob es Zusammenhänge zwischen der Einnahme von Antioxidantien und anderen Nahrungssupplementen und dem Verlauf bzw. der Prognose der Erkrankung gibt: Aus der MARIE-Studie („Mamma Carcinoma Risk Factor Investigation“) wurden Daten von 2.223 postmenopausalen Frauen mit nichtmetastasierendem Mammakarzinom ausgewertet. 36 % der Frauen hatten vor und 45 % nach ihrer Diagnose entsprechende Ernährungssupplemente eingenommen. Insgesamt gab es im Verlauf 240 Todesfälle, davon 134 Brustkrebs-assoziiert, und 200 Brustkrebs-Rückfälle (Rezidive). Während die Menge aller insgesamt eingenommenen Supplemente in keinem Zusammenhang mit der Brustkrebsprognose stand, zeigte sich, dass die Einnahme von Antioxidantien zeitgleich zur laufenden Krebstherapie (Bestrahlung oder Chemotherapie, insgesamt 1.940 Frauen) mit einer 1,6-fach höheren Mortalität und 1,8-fach höheren Rezidivrate assoziiert war.
Univ.-Prof. Dr. Stephanie E. Combs, Pressesprecherin der Deutschen Gesellschaft für Radioonkologie (DEGRO), fasst die Problematik zusammen: „Antioxidantien wirken Oxidationsvorgängen entgegen und können somit offensichtlich auch Schäden an Krebszellen abwenden, die man mit einer Bestrahlung und/oder Chemotherapie gerade erreichen möchte.“ Um alle Risiken zu vermeiden, sollte man daher mit dem behandelnden Onkologen über die Ernährung und besonders über jegliche Nahrungsergänzungsmittel sprechen. „Tatsächlich kann es durch Therapienebenwirkungen wie Erbrechen oder Schleimhautentzündung zur Unterversorgung mit bestimmten Nährstoffen kommen. Ein solcher Mangel kann aber gezielt diagnostiziert und mit geeigneten Präparaten behoben
werden“, erklärt Frau Prof. Combs.
Prof. Dr. Wilfried Budach, DEGRO-Präsident (Düsseldorf), ergänzt: „Natürlich wird Krebspatienten eine abwechslungsreiche, ausgewogene Ernährung empfohlen, die Obst und Gemüse, Eier, Milchprodukte, Fleisch und Fisch beinhaltet und natürliche Antioxidantien enthält. Von der Einnahme hochkonzentrierter Antioxidantien in Form von Nahrungsergänzungsmittel raten wir aber ab.“

Literatur
[1] Krebsregisterdaten Robert Koch Institut
https://www.krebsdaten.de/Krebs/DE/Content/Publikationen/Krebsgeschehen/Krebsgeschehen_download.pdf
?__blob=publicationFile
[2] https://www.krebsgesellschaft.de/onko-internetportal/basis-informationen-krebs/krebsarten/brustkrebs-
definition-und-haeufigkeit.html
[3] https://www.biokrebs.de/aerzte-informtionen/dzo-news/91-orthomolekulare-medizin-orthomolekulare-
medizin/364-antioxidantien-waehrend-chemotherapie
[4] https://www.krebsgesellschaft.de/onko-internetportal/basis-informationen-krebs/bewusst-leben/basis-
informationen-krebs-bewusst-leben-ernaehrung/nahrungsergaenzun.html
[5] Jung AY, Cai X, Thoene K et al. Antioxidant supplementation and breast cancer prognosis in postmenopausal
women undergoing chemotherapy and radiation therapy. Am J Clin Nutr 2019 Jan; 109(1): 69-78

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